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周安方论《黄帝内经》的临床医学理论

  一般认为,《黄帝内经》只是一部中医基础理论著作。其实,《黄帝内经》的临床医学理论也非常丰富,它包括临床指导思想、病因病机理论、临床诊察理论、临床辨证理论、临床论治理论等,这里仅介绍其临床指导思想和临床论治理论。
 
  恩格斯《自然辩证法》说:“一个民族要想站在科学的最高峰,就一刻也不能没有理论思维”(《马克思恩格斯全集》第3卷,第467页,人民出版社1971年版)。《黄帝内经》的理论与方法,经过了几千年的临床实践检验,证明对中医临床具有重要的指导作用。
 
  1 临床指导思想
 
  临床指导思想是临床工作的总原则、总要求,对临床工作具有重要的指导作用。《黄帝内经》的临床指导思想包括以下三个方面:
 
  1.1 以人为本思想
 
  天地之中,惟人最灵。《素问·宝命全形论》说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。”唐·孙思邈《备急千金要方·序》说:“人命至重,有贵千金。”认为人是最宝贵的,因此对人和人的生命必须尊重、爱惜。《素问·汤液醪醴论》说:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服。”强调医学要以病人为根本,医生要以病人为中心。
 
  1.2 以防为主思想
 
  《黄帝内经》“治未病”的主旨就是“预防为主”。《素问·四气调神大论》说:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”所谓“未病”,一是指没有病,二是指没有发,三是指没有传,这三种情况都要提前预防,做到未病先防、既病防变。
 
  1.3 以和为贵思想
 
  《黄帝内经》认为人之生理“以和为贵”。《灵枢·脉度》说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利,精神乃居。”认为五脏阴阳气血调和是维系健康的基础。
 
  “和”是《黄帝内经》重要的治疗学思想。《素问·至真要大论》说:“疏其血气,令其调达,而致和平。”《素问·生气通天论》说:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏;因而和之,是谓圣度。”强调调和阴阳气血是治病的基本法则。
 
  2 临床论治理论
 
  《黄帝内经》的临床论治理论亦很丰富,主要有以下八个方面:
 
  2.1 治病求本理论
 
  2.1.1 求阴阳
 
  《素问·生气通天论》说:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳。”《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”;“治病必求于本。”阴阳和调是维系生命的根本,阴阳失调是引起疾病的根源,因此治疗疾病就要抓住调和阴阳这个根本大法。
 
  2.1.2 求病因
 
  《素问·至真要大论》说:“必伏其所主,而先其所因。”认为要制伏战胜疾病,首先要杜绝去除病因。明·张介宾《景岳全书·传忠录》说:“起病之因,便是病本。”强调抓住了病因,针对病因治疗,就是抓住了治疗的根本。
 
  2.1.3 求病机
 
  《素问·至真要大论》说:“谨守病机,各司其属。”明·张介宾《类经·疾病类》说:“机者,要也。”说明掌握了疾病的病机,就掌握了疾病的关键,针对疾病病机治疗,就是抓住了治疗的关键。
 
  2.1.4 求精气
 
  《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。”说明精气是人体生命的本原,是构成人体和维持人体生命活动的最基本的物质。因此,治疗疾病要注重顾护精气。肾藏精,为先天之本,顾护了精气就是顾护了先天之本。
 
  2.1.5 求胃气
 
  《素问·玉机真藏论》说:“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”明·李中梓《医宗必读·脾为后天本论》说:“胃气一败,则百药难施。”胃气,一是指胃之受纳腐熟水谷的功能,与脾之运化功能合称为“中气”;二是指不疾不徐、从容和缓的脉象,反映了脾胃功能正常。脾与胃为表里,是后天之本,因此,治疗疾病要注重顾护脾胃,也就是要顾护后天之本、不使中气有伤。
 
  求阴阳、求病因、求病机、求精气、求胃气等五个方面不是孤立的,而是有机联系在一起的,因此要整体把握、灵活运用。
 
  2.2 阴阳求衡理论
 
  《素问·至真要大论》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”《灵枢·根结》说:“调阴与阳,精气乃光。”治疗疾病以恢复阴阳的相对平衡为目的,阴阳平衡了,精气充盛了,身体就康健了。
 
  2.2.1 阳病治阳、阴病治阴(病在己方)
 
  《素问·骨空论》说:“调其阴阳,不足则补,有余则泻。”这是调阴阳的常法。
 
  ①阳盛制阳、阳虚温阳(常法):阳盛之证,用寒凉药治疗,如白虎汤用药性大寒之石膏治疗阳明经热证;阳虚之证,用温阳药治疗,如右归丸用药性大热之附桂治疗命门火衰证。
 
  ②阴盛制阴、阴虚滋阴(常法):阴盛之证,用温热药治疗,如附子理中丸用温阳散寒之姜附治疗脾肾阴盛证;阴虚之证,用滋阴药治疗,如左归丸用滋补肾阴之熟地、枸杞治疗肾阴亏虚证。
 
  2.2.2 阳病治阴、阴病治阳(病涉对方)
 
  《灵枢·五色》说:“用阴和阳,用阳和阴。”《素问·至真要大论》说:“寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。”这是调阴阳的变法。
 
  ①阳亢滋阴:阴虚所致之阳亢,用滋阴药治疗,如六味地黄丸滋阴以制阳,即所谓“壮水之主,以制阳光”(《素问·至真要大论》王冰注)。
 
  ②阴盛温阳:阳虚所致之阴盛,用温阳药治疗,如四逆汤温阳以制阴,即所谓“益火之源,以消阴翳”(《素问·至真要大论》王冰注)。
 
  2.2.3 阳中求阴、阴中求阳(阴阳互根)
 
  《素问·生气通天论》王冰注:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”明·张介宾《景岳全书·新方八阵》说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”
 
  ①补阳以益阴:如左归丸中鹿角胶、菟丝子偏于补阳,在大队补阴药中少配补阳药,取“阳中求阴”之义。
 
  ②养阴以益阳:如右归丸中熟地黄、枸杞子偏于补阴,在大队补阳药中少配补阴药,取“阴中求阳”之义。
 
  2.3 气血求和理论
 
  《灵枢·九针十二原》说:“调其血气。”《素问·至真要大论》说:“疏其血气,令其调达,而致和平。”说明调和血气是治病的重要法则。
 
  2.3.1 气病治气、血病治血(病在己方)
 
  ①气虚补气、气滞行气(常法):气虚证,用补气药治疗,如四君子汤用补气之人参、白术治疗脾气亏虚证;气滞证,用行气药治疗,如柴胡疏肝散用行气之柴胡、香附治疗肝气郁滞证。
 
  ②血虚养血、血瘀活血(常法):血虚证,用补血药治疗,如四物汤用补血之熟地、当归治疗肝血亏虚证;血瘀证,用活血药治疗,如失笑散用活血之五灵脂、蒲黄治疗瘀血停滞证。
 
  2.3.2 气病治血、血病治气(病涉对方)
 
  ①气滞活血:气滞者,调其血而气自通。如橘核丸治疗气滞子痛证,在大队行气药中少配桃仁、延胡索活血,意在活血以行气,血行则气行。
 
  ②血瘀行气:宋·杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》说:“盖气者,血之帅也。气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”如血府逐瘀汤治疗胸中血瘀证,在大队活血药中少配枳壳、柴胡行气,意在行气以活血,气行则血行。
 
  ③血瘀补气:清·唐容川《血证论·阴阳水火气血论》说:“运血者,气也。”清·王清任《医林改错·论抽风不是风》说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”如补阳还五汤治疗中风偏瘫之有血瘀者,方中重用黄芪补气,意在补气以行血,气旺则血行。
 
  2.3.3 血中求气、气中求血(气血互用)
 
  气为血之帅,血为气之母。血根于气,气根于血,无血则气无以化,无气则血无以生。
 
  ①血中求气:善治气者,不求之无形之气,而求之有形之血。善补气者,必于血中求气,则气得血助而生化无穷。如补中益气汤治疗脾胃气虚、中气下陷证,方中用当归补血,意在血中求气,血旺则气生。
 
  ②气中求血:清·吴塘《温病条辨·杂说》说:“故善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。”善补血者,必于气中求血,则血得气升而泉源不竭。如当归补血汤治疗血虚证,方中黄芪补气,其用量五倍于当归,意在气中求血,气旺则血生。
 
  2.4 正邪求谐理论
 
  《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”《素问·痿论》说:“调其虚实,和其逆顺。”《素问·热论》说:“视其虚实,调其逆从。”说明正邪矛盾须要调和化解,目的是达到“以和为利”(《素问·至真要大论》)。
 
  2.4.1 虚则补之、实则泻之
 
  《灵枢·邪客》说:“补其不足,泻其有余。”这是化解矛盾的常用方法,但须注意扶正不要助邪,祛邪不要伤正。故清·刘吉人《经历杂论·疼痛解》说:“善用兵者,必先屯粮;善治邪者,必先养正。其有邪实正虚之证,不去邪正不得复,不养正邪不能解,妙在祛邪不伤正,扶正不助邪,斯得法矣。”
 
  2.4.2 调其虚实、和以所宜
 
  《素问·至真要大论》说:“有余折之,不足补之,佐以所利,和以所宜。”说明化解矛盾尽管可用斗争的方法,但也有例外,有时须用和解的方法。如果和法运用得当,既可以达到不伤正气的目的,又可以达到“邪气乃服”(《素问·移精变气论》)、“和而不争”(《素问·六元正纪大论》)的目的。
 
  2.5 时势求顺理论
 
  《黄帝内经》认为,医生治病应当顺应天时、情志、病势而治。《灵枢·顺气一日分四时》说:“顺者为工,逆者为粗。”说明顺天时、情志、病势而治的医生才是高明的医生。
 
  2.5.1 顺天时而治
 
  《素问·八正神明论》说:“月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之。”《素问·六元正纪大论》说:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热,食宜同法。”《灵枢·百病始生》说:“毋逆天时,是为至治。”《灵枢·顺气一日分为四时》说:“顺天之时,而病可与期。”人与天地相参、与日月相应,顺天时而治就是顺应了天地四时阴阳变化,因此疾病就可按预期好转或痊愈。
 
  2.5.2 顺情志而治
 
  《灵枢·师传》说:“百姓人民皆欲顺其志也。黄帝曰:顺之奈何?岐伯曰:入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”;“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎?”指出情志过激的危害性和配合治疗的重要性,强调治疗时要顺从患者喜恶、解开患者心结。
 
  2.5.3 顺病势而治
 
  《素问·至真要大论》说:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗。”强调要因势利导就近驱邪外出,要顺应正气抗邪之势与人体气机升降之势而治。
 
  2.6 五行制胜理论
 
  《素问·五运行大论》说:“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之。”指明了五行之间的乘侮关系。例如,木本克土、金本克木,但若肝木有余,则倍克脾土,反侮肺金;肝木不及,则土反侮木,金倍克木。
 
  2.6.1 补母养子(补母脏以养子脏)
 
  ①滋水涵木:肾属水,肝属木,水生木。滋水涵木法是通过滋肾阴以达到益肝阴而制肝阳的治疗方法,适用于肝阳偏亢证候,代表方大补阴丸,方中黄柏、知母、熟地黄、龟甲等滋肾水以养肝木。
 
  ②培土生金:脾属土,肺属金,土生金。培土生金法是通过补脾益气而达到补益肺气的治疗方法,适用于肺气虚衰证候,代表方参苓白术散,方中人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、甘草等益气健脾以保肺,合桔梗宣肺且载药上行以益肺气,全方重点不在治肺,而在补脾土以养肺金。
 
  2.6.2 制己助克(制本脏以助所克之脏)
 
  ①泻南补北:心应南而属火,肾应北而属水,水克火。泻南补北法是泻心火补肾水的治法,适用于心肾不交证候,代表方黄连阿胶汤,方中黄连、黄芩泻心火,阿胶、鸡子黄补肾水,通过泻心火而助肾水。
 
  ②抑木扶土:肝属木,脾属土,木克土。抑木扶土法是疏肝健脾或平肝和胃的治法,适用于木旺乘土之证,代表方逍遥散,方中柴胡、芍药等疏肝柔肝,茯苓、白术等健脾益气,通过泻肝木而助脾土。
 
  2.6.3 助己制克(助本脏以制所克之脏)
 
  如佐金平木法:肺属金,肝属木,金克木。佐金平木法是清肺热以制肝火的方法,适用于木旺侮金、肝火犯肺之证,代表方黄芩泻白散合黛蛤散,方中黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热,青黛、海蛤壳清泻肝火,通过助肺金而制肝木。
 
  2.6.4 养克防乘(养所克之脏以防其伤)
 
  养克防乘,即防止邪实之脏伤及所克之脏,须要养护所克之脏。如扶土抑木:脾属土,肝属木,木克土。扶土抑木法是健脾疏肝或和胃平肝的治法,适用于土虚木乘之证,代表方痛泻要方,方中白术、陈皮健脾祛湿,白芍柔肝抑木,通过养脾土以防木乘。
 
  2.6.5 以志胜志
 
  《素问·阴阳应象大论》说:“悲胜怒;……恐胜喜;……怒胜思;……喜胜忧;……思胜恐。”如喜为心志,心属火,忧为肺志,肺属金,所以“喜胜忧”就是火胜金。明·汪机《石山医案·忧》载:“一人县差拿犯人,以铁索项所犯至县。行至中途,犯则投河而死。犯家告所差人,索骗威逼至死。所差脱罪,未免费财,忧愤成病,如醉如痴,谬言妄语,无复知识。予诊之,曰:此以费财而忧,必得而喜,病可愈也,药岂能治哉?令其熔锡作银数锭,置于其侧。病者见之果喜,握视不置,后病遂愈。此谓以喜胜忧也”。此案乃属喜胜忧、火克金的以志胜志治法。
 
  2.7 以此调彼理论
 
  《灵枢·口问》说:“阳引而上,阴引而下,阴阳相引。”《素问·六微旨大论》说:“高下相召,升降相因,而变作矣。”阴阳的升降出入运动是阴阳相互吸引感召的结果,阴阳的这种相引互趋,为以此治彼理论提供了理论基础。
 
  2.7.1 从阴引阳、从阳引阴(常中有变)
 
  《素问·阴阳应象大论》说:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴。”明·张介宾《类经·论治类》说:“阴阳之义,不止一端,如表里也,气血也,经络也,脏腑也。”说明“从阴引阳,从阳引阴”还可用来调理阴阳、气血、脏腑、经络等。
 
  ①调理阴经治疗阳经病证、调理阳经治疗阴经病证:因为相表里的阳经与阴经,其经脉相互属络,其经气相互通应,所以针刺阴经穴位可以治疗相表里的阳经的病证,针刺阳经穴位可以治疗相表里的阴经的病证。如胃与脾相表里,针刺足阳明胃经足三里穴可以治疗足太阴脾经的病证。
 
  ②调理五脏治疗六腑病证、调理六腑治疗五脏病证:因为相表里的阳腑与阴脏,其经脉相互属络,其经气相互通应,所以药物调理阴脏可以治疗相表里的阳腑的病证,药物调理阳腑可以治疗相表里的阴脏的病证。如肺与大肠相表里,通大肠可以降肺气。
 
  2.7.2 以右治左、以左治右(常中有变)
 
  《素问·阴阳应象大论》说:“故善用针者,……以右治左,以左治右。”因为同名经是左右经脉相连、经气相通。所以针刺左侧经脉穴位可以治疗右侧同名经的病证,针刺右侧经脉穴位可以治疗左侧同名经的病证。如左侧肢体偏瘫,可以针刺右侧肢体穴位治疗。
 
  2.7.3 以上调下、以下调上(常中有变)
 
  ①针刺治疗:《灵枢·终始》说:“病在上者,下取之;病在下者,上取之。”人体上下经脉相通、气血相贯,故取上可以治下,取下可以治上。如牙痛取足部二、三趾之间赤白肉际处的内庭穴治疗,脱肛取头顶正中的百会穴治疗。
 
  ②药物治疗:《素问·五常政大论》说:“气反者,病在上取之下,病在下取之上。”明·张介宾《类经·运气类》说:“气反者,本在此而标在彼也。其病既反,其治亦宜反。”强调本在此而标在彼,当治其本。如动则喘甚,病标在肺,病本在肾,治宜纳其肾气;小便不利,病标在肾,病本在肺,治宜宣其肺气。
 
  2.8 各有所宜理论
 
  《灵枢·九针十二原》说:“病各有所宜,……针各有所宜。”《素问·异法方宜论》说:“一病而治各不同。……圣人杂合以治,各得其所宜。”《素问·至真要大论》说:“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之,……和以所宜。”说明因时、因地、因人、因证、因法、因方、因药、因针而各有所宜,因此临床上要根据患者所宜而施针药。
 
  总之,《黄帝内经》的临床医学理论非常丰富,如果能够灵活运用《黄帝内经》的理论原则,就能启发临床思维,开拓治疗思路,提高治疗效果。
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